Resources


 

สิทธิประกันสังคมที่ผู้ประกันตนควรทราบ
          ปัจจุบันสำนักงานประกันสังคมให้ความคุ้มครองดูแลลูกจ้างผู้ประกันสังคมจำนวน 9,177,698 คน และสถานประกอบการจำนวน 
381,543 แห่ง (ข้อมูล ณ เดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2550) ซึ่งสำนักงานประกันสังคมได้มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ในกรณีต่าง ๆ ให้กับผู้ประกันตน
มาตลอด เนื่องจากสำนักงานประกันสังคมเล็งเห็นถึงความสำคัญของสิทธิประโยชน์ที่ผู้ ประกันตนพึงจะได้รับ และเพื่อช่วยบรรเทาความ
เดือดร้อนทั้งกายและใจของผู้ประกันตนได้
กรณีทันตกรรม
          
ในกรณีถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน จากเดิมไม่เกิน 200 บาท ต่อ ครั้ง และไม่เกิน 400 บาท/ปี ได้มีการรับเพิ่มเป็นไม่เกิน 250 
บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 500 บาท/ปี และกรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก 1-5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,200 บาท และ 5 ซี่ ขึ้นไปจะ
เบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม
กรณีคลอดบุตร
          เหมาจ่ายจากเดิม 6,000 บาท ปรับเพิ่มเป็นเหมาจ่ายให้แก่ผู้ประกันตนโดยตรงในอัตรา 12,000 บาท ต่อการคลอดหนึ่งครั้ง เพื่อให้
ผู้ประกันตนได้รับความสะดวก และเพิ่มวงเงินให้สอดคล้องกับภาวะเศรษฐกิจ โดยผู้ประกันตนมีสิทธิรับค่าคลอด คนละไม่เกิน 2 ครั้ง ซึ่งผู้
ประกันตนสามารถเลือกโรงพยาบาล สำหรับการคลอดบุตรได้เองตามสะดวก โดยสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนแล้วนำหลักฐานมาเบิกได้
ที่สำนักงานประกัน สังคม นอกจากนี้ยังมีโครงการจ่ายค่าคลอดบุตรข้างเตียง โดยจ่ายค่าคลอดบุตรพร้อมทั้งเงินสดสงเคราะห์การหยุดงานแก่
ผู้ประกันตนหญิง ทันทีที่โรงพยาบาล โดยดำเนินโครงการนำร่องที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาล โรงพยาบาลกลาง และจะได้ขยายบริการสู่
โรงพยาบาลอื่นๆ ต่อไป
กรณีชราภาพ
          ขณะนี้สำนักงานประกันสังคมได้ปรับสิทธิประโยชน์ กรณีชราภาพ โดยมีการปรับเพิ่มเงินบำนาญจากอัตราร้อยละ 15 เป็นร้อยละ 20 
ขอค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย สำหรับผู้ประกันตนที่มีการจ่ายเงินสมทบมาครบ 180 เดือน มีอายุ 55 ปี และไม่ได้ทำงานแล้ว และเพิ่ม
อัตราเงินบำนาญชราภาพที่่จ่ายเกิน 15 ปี จากร้อยละ 1 เป็นร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุกๆปี เงินกองทุนประกันสังคมนี้ 
มาจากเงินสมทบร่วมกับรัฐบาล นายจ้าง และลูกจ้าง นับวันยิ่งเพิ่มพูน แต่เงินเหล่านี้ต้องนำไปจ่ายประโยชน์ทดแทนให้แก่ผู้ประกันตน และ
นำไปลงทุนเพื่อให้มีดอกผลงอกเงย และเสริมสร้างความมั่นคงให้แก่กองทุนระยะยาวโดยอยู่ภายใต้การดูแลจากคณะ กรรมการประกันสังคม
กรณีสงเคราะห์บุตร
          จากเดิมสำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ 250 บาท ได้ปรับเพิ่มเป็น 350 บาท ต่อบุตรหนึ่งคน ตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึง 6 ปีบริบูรณ์โดย
สามารถเบิกได้คราวละไม่เกิน 2 คน

บัตรประกันสังคม
ข้อควรปฏิบัติในการใช้สิทธิประกันสังคม
การใช้บัตรรับรองสิทธิการรักษา
          1. สถานที่สามารถใช้สิทธิ คือ โรงพยาบาลที่ระบุตามบัตรรับรองสิทธิ, คลินิกเครือข่าย ยกเว้นกรณีโรงพยาบาลหลักอนุญาตให้
              รักษาเป็นลายลักษณ์อักษร
          2. แสดงหลักฐานบัตรรับรองสิทธิ และบัตรประชาชน / บัตรอื่นที่ทางราชการออกให้และมีรูปถ่ายผู้ประกันตน
          3. มิใช่เพื่อการตรวจสุขภาพ
กรณีประสบอุบัติเหตุ - ฉุกเฉิน
          1. ผู้ประกันตนแจ้งสิทธิแก่โรงพยาบาลที่รักษาตัวภายใน 72 ชั่วโมง
          2. โรงพยาบาลที่รับรักษาตัวครั้งแรก จะประสานกับโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ โดยทางโทรศัพท์ โทรสาร
          3. โรงพยาบาลหลักแสดงความรับผิดชอบค่าใช้จ่าย โดยอาจจะส่งต่อมาที่โรงพยาบาลหรือรักษาต่อจนกว่าอาการจะดีขึ้น
          4. กรณีเข้ารับการรักษา โรงพยาบาลของรัฐ สามารถเบิกค่ารักษาได้เต็มจำนวนตามความจำเป็นโรงพยาบาลเอกชน สามารถเบิก
              ค่ารักษาได้ตามเงื่อนไข
          5. กรณีอุบัติเหตุสามารถเข้ารับการรักษาได้ตลอด กรณีฉุกเฉิน 2 ครั้ง / ปี
กรณีผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายเงินก่อน
          1. หลักฐานไม่ครบ (ขาดบัตรใดบัตรหนึ่ง หรือไม่แสดงบัตร)
          2. หลักฐานไม่สามารถใช้สิทธิได้ (บัตรหมดอายุ, บัตรยังไม่ถึงวันที่ระบุการใช้สิทธิ)
          3. โรคไม่คุ้มครอง
          4. ไม่ผ่านความเห็นชอบของแพทย์ผู้ทำการรักษา
          5. ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นด้วยเหตุผลส่วนตัว
การขอรับเงินคืน เตรียมเอกสารดังนี้
          1. ใบเสร็จรับเงิน (ต้นฉบับ)
          2. บัตรรับรองสิทธิการรักษา
          3. บัตรประจำตัวประชาชน
          4. หนังสือมอบอำนาจ (กรณีที่ผู้ประกันตนไม่สามารถไปรับด้วยตนเอง)
          5. กรอกแบบฟอร์มที่โรงพยาบาลกำหนด
          6. รับเงินคืนได้ที่ แผนกการเงิน ในวันเวลาทำการ
เมื่อผู้ประกันตนเจ็บป่วย
หลักฐานแสดงเมื่อเข้ารับการรักษา
          1. บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรที่ทางราชการออกให้
          2. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ระบุสถานพยาบาล
กรณีเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ
          ผู้ประกันตนจะได้รับการตรววินิจฉัย และรักษาพยาบาลตามมาตรฐานทางการแพทย์โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ
กรณีเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลอื่นที่ไม่ระบุในบัตรรับรองสิทธิ
          1. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน คือ การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นโดยฉับพลัน อาการค่อนข้างรุนแรงต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนมิเช่นนั้น
              อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต หรือพิการทุพพลภาพ (ใช้สิทธิได้ไม่เกินปีละ 2 ครั้ง)
          2. กรณีอุบัติเหตุ คือ เหตุที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดคิดเป็นผลกระทบจากสิ่งแวดล้อมภายนอก หรือเกิดขึ้นจากอาการของโรคประจำตัว
              ของผู้ประกันตนเป็นเหตุแก่ร่างกาย (ใช้สิทธิไม่จำกัดจำนวนครั้ง) ทั้ง 2 กรณีสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาล
              ที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงแรกนับตั้งแต่เข้ารับการรักษา ตามอัตราดังนี้
ประเภทผู้ป่วยนอก
          1. จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกินครั้งละ 300 บาท
          2. ค่าตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจเลือด / ปัสสาวะ, เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 200 บาท
          3. กรณีมีการรักษาด้วยหัตถการทางการแพทย์ เช่น ทำแผล, เย็บแผล ตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 200 บาท
ประเภทผู้ป่วยใน
          1. จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 1,500 บาท
          2. ค่าห้อง ค่าอาหาร เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท / ครั้ง
          3. ค่าผ่าตัดใหญ่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาท / ครั้ง
          4. ค่าผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 14,000 บาท / ครั้ง
          5. ค่ารักษาพยาบาลในห้อง ICU ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
          6. ค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT SCAN หรือ MRI) ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไม่เกิน 4,000 บาท / ครั้ง
          7. ค่ารถพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท / ครั้ง พาหนะรับจ้าง หรือพาหนะส่วนบุคคล ไม่เกิน 300 บาท / ครั้ง 
              กรณีข้ามเขตจังหวัด เบิกเพิ่มได้อีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 90 สตางค์

ที่มา - สำนักงานประกันสังคม
กลุ่มโรคยกเว้น และบริการที่ผู้ประกันตนไม่สามารถใช้สิทธิได้
          1. โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาทันที และระยะเวลารักษาไม่เกิน 15 วัน
          2. โรค หรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
          3. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
          4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ยกเว้น
              - กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน 60 วัน
              - กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตาม
              หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
          5. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
          6. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
          7. การรักษาภาวะการมีบุตรยาก
          8. การตรวจเนื้อเยื่อ เพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจ
              เนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อรายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
          9. การตรวจใดๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
          10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย
               แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้น สุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาล
               ที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีการ
               ปลูกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
          11. การเปลี่ยนเพศ
          12. การผสมเทียม
          13. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
          14. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน และการขูดหินปูน ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง
                ตามความจำ เป็น แต่ไม่เกิน 200 บาท / ครั้ง และไม่เกิน 400 บาท / ปี
          15. แว่นตา และเลนส์เทียม ยกเว้นการผ่าตัดใส่เลนส์เทียมในลูกตา ให้จ่ายเป็นค่าเลนส์เทียมในอัตราข้างละ 4,000 บาท